Σύνδρομο DiGeorge

Ορισμός

DiGeorge συνδρόμου (σύνδρομο 22q11.2 διαγραφή), μια διαταραχή που προκαλείται από ένα ελάττωμα σε χρωμόσωμα 22, έχει ως αποτέλεσμα την φτωχή ανάπτυξη των διαφόρων συστημάτων του σώματος.

Ιατρικά προβλήματα που συνδέονται συνήθως με το σύνδρομο DiGeorge περιλαμβάνουν ανωμαλίες της καρδιάς, η κακή λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος, ένα λυκόστομα, οι επιπλοκές που σχετίζονται με χαμηλά επίπεδα ασβεστίου στο αίμα και διαταραχές συμπεριφοράς.

Ο αριθμός και η σοβαρότητα των προβλημάτων που συνδέονται με το σύνδρομο DiGeorge ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό. Σχεδόν ο καθένας με σύνδρομο DiGeorge χρειάζεται θεραπεία από ειδικούς σε διάφορους τομείς.

Σύνδρομο DiGeorge. Θύμος αδένας δυσλειτουργία.
Σύνδρομο DiGeorge. Θύμος αδένας δυσλειτουργία.

Πριν από την ανακάλυψη του χρωμοσώματος 22 ελαττώματος, η διαταραχή ήταν γνωστό με διάφορα ονόματα - σύνδρομο DiGeorge, velocardiofacial συνδρόμου και άλλων. Αν και ο όρος "22q11.2 σύνδρομο διαγραφή" χρησιμοποιείται συχνά σήμερα - και είναι γενικά μια πιο ακριβής περιγραφή - προηγούμενα ονόματα για τη διαταραχή εξακολουθούν να χρησιμοποιούνται.

Συμπτώματα

Τα σημεία και συμπτώματα του συνδρόμου DiGeorge μπορεί να διαφέρουν σημαντικά όσον αφορά τον τύπο και τη σοβαρότητα. Η διαφοροποίηση αυτή εξαρτάται από το τι επηρεάζονται τα συστήματα του σώματος και πόσο σοβαρή είναι τα ελαττώματα είναι. Μερικά σημεία και τα συμπτώματα μπορεί να είναι εμφανείς κατά τη γέννηση, αλλά άλλοι μπορεί να μην εμφανιστεί μέχρι αργότερα στην παιδική ηλικία ή την πρώιμη παιδική ηλικία.

Τα σημεία και συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν κάποιο συνδυασμό από τα ακόλουθα:

  • Μπλε δέρμα οφείλονται στην κακή κυκλοφορία του αίμα πλούσιο σε οξυγόνο (κυάνωση)
  • Αδυναμία ή κουραστικές εύκολα
  • Η αποτυχία να ευδοκιμήσουν
  • Η αποτυχία να κερδίσει το βάρος
  • Κακή μυϊκό τόνο
  • Δύσπνοια
  • Συσπάσεις ή σπασμοί γύρω από το στόμα, τα χέρια, τα χέρια ή το λαιμό (τέτανος)
  • Οι συχνές λοιμώξεις
  • Δυσκολία σίτισης
  • Καθυστέρηση της ανάπτυξης, όπως καθυστερήσεις σε τροχαίο πάνω, κάθεται ή άλλα ορόσημα βρέφος
  • Καθυστερημένη ανάπτυξη του λόγου
  • Μαθαίνοντας καθυστερήσεις ή δυσκολίες
  • Ένα κενό στην οροφή του στόματος (λυκόστομα) ή άλλα προβλήματα με τον ουρανίσκο
  • Ορισμένα χαρακτηριστικά του προσώπου, όπως η χαμηλή-set αυτιά, ευρύ σύνολο μάτια ή ένα στενό αυλάκι στο άνω χείλος

Πότε πρέπει να δείτε ένα γιατρό
Άλλες συνθήκες μπορούν να προκαλέσουν τα σημάδια και τα συμπτώματα του συνδρόμου DiGeorge. Γι 'αυτό είναι σημαντικό να πάρετε μια ακριβή και έγκαιρη διάγνωση αν το παιδί σας παρουσιάζει οποιαδήποτε σημάδια ή συμπτώματα της διαταραχής.

Εάν το παιδί σας έχει οποιοδήποτε από τα ακόλουθα σημεία και συμπτώματα, ζητήστε αμέσως ιατρική φροντίδα:

  • Μπλε δέρμα
  • Συσπάσεις ή σπασμοί γύρω από το στόμα, τα χέρια, τα χέρια ή το λαιμό
  • Κατασχέσεις

Αιτίες

DiGeorge σύνδρομο αυτό προκαλείται από τη διαγραφή ενός τμήματος του χρωμοσώματος 22. Κάθε άτομο έχει δύο αντίγραφα του χρωμοσώματος 22, ένα κληρονομείται από τον κάθε γονέα. Αυτό το χρωμόσωμα περιέχει κατ 'εκτίμηση 500 έως 800 γονιδίων.

Αν ένα άτομο έχει σύνδρομο DiGeorge, ένα αντίγραφο του χρωμοσώματος 22 λείπει ένα τμήμα που περιλαμβάνει ένα κατ 'εκτίμηση 30 έως 40 γονίδια. Πολλά από αυτά τα γονίδια δεν έχουν σαφώς και δεν είναι καλά κατανοητοί. Η περιοχή του χρωμοσώματος 22 που είναι διαγραφεί DiGeorge σύνδρομο που είναι γνωστό ως 22q11.2. Ένας μικρός αριθμός των ατόμων με σύνδρομο DiGeorge έχουν μικρότερη διαγραφή στην ίδια περιοχή του χρωμοσώματος 22.

Η διαγραφή των γονιδίων από τις 22 χρωμόσωμα συνήθως συμβαίνει τυχαία στο σπέρμα του πατέρα ή το ωάριο της μητέρας, ή μπορεί να συμβούν πολύ νωρίς κατά την εμβρυϊκή ανάπτυξη. Ως εκ τούτου, η απαλοιφή αυτή επαναλαμβάνεται σε όλα ή σχεδόν όλα τα κύτταρα στο σώμα, όπως το έμβρυο αναπτύσσεται.

Επιπλοκές

Τα τμήματα του χρωμοσώματος 22 διαγράφεται στο σύνδρομο DiGeorge παίζουν ένα ρόλο στην ανάπτυξη ενός αριθμού των συστημάτων του σώματος. Ως αποτέλεσμα, η διαταραχή μπορεί να προκαλέσει διάφορα σφάλματα κατά τη διάρκεια της εμβρυϊκής ανάπτυξης. Τα κοινά προβλήματα που εμφανίζονται με το σύνδρομο DiGeorge περιλαμβάνουν:

  • Καρδιακές ανωμαλίες. Σύνδρομο DiGeorge συχνά προκαλεί ανωμαλίες της καρδιάς που έχουν ως αποτέλεσμα μια ανεπαρκή παροχή πλούσιο σε οξυγόνο αίμα για το σώμα. Αυτά τα ελαττώματα μπορεί να περιλαμβάνει μια τρύπα μεταξύ των κάτω θαλάμους της καρδιάς (μεσοκοιλιακή επικοινωνία)? Μόνο ένα μεγάλο δοχείο, αντί για δύο σκάφη, που οδηγεί από την καρδιά (κοινό αρτηριακό κορμό)? Και ένας συνδυασμός των τεσσάρων δομών ανώμαλη καρδιάς (τετραλογία Fallot).
  • Υποπαραθυρεοειδισμός. Οι τέσσερις παραθυρεοειδείς αδένες είναι ωοειδή, κόκκους του ρυζιού μεγέθους αδένες που βρίσκονται στο λαιμό σας. Αυτοί οι αδένες να διατηρούν την κατάλληλη επίπεδα του ασβεστίου και του φωσφόρου στο σώμα σας από την απενεργοποίηση ή την έκκριση της παραθορμόνης (PTH). DiGeorge σύνδρομο μπορεί να οδηγήσει σε μικρότερο από το κανονικό παραθυρεοειδείς αδένες που εκκρίνουν πολύ λίγο PTH (υποπαραθυρεοειδισμός). Αποτελέσματα υποπαραθυρεοειδισμό σε χαμηλά επίπεδα ασβεστίου και τα υψηλά επίπεδα του φωσφόρου στο αίμα.
  • . Θύμος αδένας δυσλειτουργίας του θύμου αδένα σε παιδιά, το οποίο βρίσκεται κάτω από το στέρνο, είναι όπου τα Τ κύτταρα - ένα είδος λευκών αιμοσφαιρίων - ώριμη. Τα ώριμα Τ κύτταρα που απαιτούνται για να βοηθήσει στην καταπολέμηση των λοιμώξεων. Καθώς μεγαλώνουμε, ο θύμος αδένας μειώνεται σε μέγεθος, και σε άλλα μέρη του σώματός σας να αναλάβει τον ρόλο του θύμου στο ανοσοποιητικό σύστημα. Σε παιδιά με σύνδρομο DiGeorge, η θύμος αδένας μπορεί να είναι μικρή ή λείπει, με αποτέλεσμα την κακή λειτουργία του ανοσοποιητικού και συχνές, σοβαρές λοιμώξεις.
  • . Λυκόστομα μια συχνή πάθηση του DiGeorge σύνδρομο είναι ένα λυκόστομα - ένα άνοιγμα (σχισμή) στην οροφή του στόματος (ουρανίσκος). Άλλα, λιγότερο ορατές ανωμαλίες του ουρανίσκου που μπορεί επίσης να είναι παρόντες μπορεί να καταστήσει δύσκολη την κατάποση ή την παραγωγή ορισμένων ήχων στην ομιλία.
  • Τα χαρακτηριστικά του προσώπου. Ένας αριθμός ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του προσώπου μπορεί να υπάρχουν σε ορισμένα άτομα με σύνδρομο DiGeorge. Αυτά μπορεί να περιλαμβάνουν μικρές, χαμηλού σύνολο αυτιά, ευρεία-που τα μάτια, κουκούλα μάτια, ένα σχετικά μακρύ πρόσωπο ή μια μικρή ή πεπλατυσμένη εγκοπή στο άνω χείλος.
  • Συμπεριφοράς, μάθησης και προβλήματα ψυχικής υγείας. 22q11.2 Η διαγραφή μπορεί να προκαλέσει προβλήματα με την ανάπτυξη και λειτουργία του εγκεφάλου, με αποτέλεσμα μάθησης, κοινωνικές, αναπτυξιακές ή προβλήματα συμπεριφοράς. Καθυστερήσεις στην ανάπτυξη της ομιλίας μικρό παιδί και μαθησιακές δυσκολίες είναι κοινές. Ένας αριθμός των παιδιών με σύνδρομο DiGeorge αναπτύσσουν διαταραχές, όπως διαταραχή Προσοχής (ΔΕΠ-Υ), ο αυτισμός ή αυτισμό-συναφείς διαταραχές. Αργότερα στη ζωή των ανθρώπων με σύνδρομο DiGeorge διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο προβλημάτων ψυχικής υγείας, όπως κατάθλιψη, αγχώδεις διαταραχές, σχιζοφρένεια και άλλες ψυχιατρικές διαταραχές.
  • Αυτοάνοσων διαταραχών. Οι άνθρωποι που είχαν κακή λειτουργία του ανοσοποιητικού, όπως τα παιδιά, λόγω της μικρής ή λείπουν θύμο αδένα, μπορεί να έχουν αυξημένο κίνδυνο των αυτοάνοσων διαταραχών, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα και η νόσος του Graves.
  • Άλλα προβλήματα. Ένας μεγάλος αριθμός ιατρικών συνθηκών μπορεί να σχετίζεται με το σύνδρομο DiGeorge. Αυτά περιλαμβάνουν προβλήματα ακοής, κακή όραση, κακή λειτουργία των νεφρών και σχετικά κοντό ανάστημα για την οικογένειά του.

Προετοιμασία για το ραντεβού σας

Προετοιμασία για το ραντεβού σας. Συμπεριφοράς, μάθησης και προβλήματα ψυχικής υγείας.
Προετοιμασία για το ραντεβού σας. Συμπεριφοράς, μάθησης και προβλήματα ψυχικής υγείας.

Πώς μπορείτε να μάθετε για την κατάσταση του παιδιού σας - εάν το παιδί σας έχει σύνδρομο DiGeorge - εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το συνδυασμό των ιατρικών προβλημάτων που υπάρχουν και τη σοβαρότητά τους. Αν ορισμένες προϋποθέσεις - μια σοβαρή συγγενή καρδιοπάθεια, λυκόστομα ή ένα συνδυασμό άλλων παραγόντων τυπικά του συνδρόμου DiGeorge - είναι άμεσα εμφανής κατά τη γέννηση, διαγνωστικές εξετάσεις είναι πιθανό να αρχίσουν πριν το παιδί σας φεύγει από το νοσοκομείο.

Οικογενειακό γιατρό ή στον παιδίατρο σας μπορεί να υποψιαστεί την διαταραχή, λόγω του συνδυασμού των ασθενειών ή διαταραχών που γίνονται εμφανή την πάροδο του χρόνου. Άλλα θέματα που μπορεί να έρθει στην προσοχή του γιατρού σας μέσω τακτικών καλά το μωρό επισκέψεις ή ετήσιες εξετάσεις για το παιδί σας.

Καλά μωρό επισκέψεις και ετήσιες εξετάσεις
Είναι σημαντικό να λάβει το παιδί σας σε όλα τα τακτικά προγραμματισμένα καλά το μωρό επισκέψεις και τις ετήσιες συναντήσεις. Οι επισκέψεις αυτές μπορεί να είναι σημαντική για τον έγκαιρο εντοπισμό σημάδια αναπτυξιακές καθυστερήσεις και σας δίνουν τη δυνατότητα να αντιμετωπίσει τις ανησυχίες με το γιατρό σας.

Να είστε έτοιμοι να απαντήσουν στις ερωτήσεις που ο γιατρός του παιδιού σας μπορεί να ζητήσει:

  • Μήπως το μωρό σας έχει κάποια προβλήματα με το θηλασμό;
  • Μήπως το μωρό σας φαίνεται απαθής, αδύναμα ή άρρωστα;
  • Είναι το παιδί σας την επίτευξη ορισμένων ορόσημα στην ανάπτυξη, όπως ανατροπής, ανεβάζουν, κάθονται, μπουσούλημα, περπάτημα ή μιλώντας;
  • Έχετε παρατηρήσει τυχόν συμπεριφορές που σας αφορούν;

Μιλώντας με το γιατρό σας σχετικά με σύνδρομο DiGeorge
Εάν ο γιατρός της οικογένειας ή τον παιδίατρό σας πιστεύει ότι το παιδί σας παρουσιάζει σημάδια ή συμπτώματα του συνδρόμου DiGeorge και προτείνει διαγνωστικές εξετάσεις για τη διαταραχή, μπορεί να θέλετε να συζητήσετε τα ακόλουθα ερωτήματα:

  • Τι διαγνωστικές εξετάσεις θα χρειαστούν;
  • Πότε θα γνωρίζουμε τα αποτελέσματα των εξετάσεων;
  • Τι ειδικοί θα σας παραπέμψει μας;
  • Τι ιατρικές παθήσεις που σχετίζονται με το σύνδρομο DiGeorge πρέπει να αντιμετωπιστούν τώρα; Ποια είναι η ύψιστη προτεραιότητα μας;
  • Πώς θα σας βοηθήσει να παρακολουθεί την υγεία και την ανάπτυξη του παιδιού μου;
  • Μπορείς να προτείνουν εκπαιδευτικό υλικό και τοπικών υπηρεσιών υποστήριξης σχετικά με DiGeorge σύνδρομο;
  • Ποιες υπηρεσίες είναι διαθέσιμες για την πρόωρη ανάπτυξη παιδικής ηλικίας;

Εξετάσεις και διάγνωση

Η διάγνωση του συνδρόμου DiGeorge βασίζεται κυρίως σε μια εργαστηριακή δοκιμή που μπορεί να ανιχνεύσει τη διαγραφή στο χρωμόσωμα 22. Ο γιατρός σας θα ζητήσει πιθανότατα μια τέτοια δοκιμή, εάν ένας συνδυασμός των ιατρικών προβλημάτων ή καταστάσεων προτείνει DiGeorge σύνδρομο.

Επειδή ορισμένες ανωμαλίες της καρδιάς συνήθως συνδέονται με DiGeorge σύνδρομο, η παρουσία της ανωμαλίες της καρδιάς μπορεί η ίδια να παρακινήσει το γιατρό σας για να παραγγείλετε ένα εργαστηριακών εξετάσεων για την χρωμοσώματος 22 διαγραφή.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα παιδί μπορεί να έχουν ένα συνδυασμό των συνθηκών που υποδηλώνουν σύνδρομο DiGeorge, αλλά η εργαστηριακή δοκιμή δεν υποδεικνύει μία διαγραφή στο χρωμόσωμα 22. Αν και αυτές οι περιπτώσεις παρουσιάζουν μια διαγνωστική πρόκληση, ο συντονισμός της φροντίδας για την αντιμετώπιση όλων των ιατρικών, αναπτυξιακά προβλήματα ή προβλήματα συμπεριφοράς κατά πάσα πιθανότητα θα είναι παρόμοια.

Την ομάδα υγειονομικής περίθαλψης
Επειδή DiGeorge σύνδρομο μπορεί να οδηγήσει σε τόσες πολλές διαταραχές, ένας αριθμός ειδικών είναι πιθανόν να εμπλέκονται στη διάγνωση ειδικών συνθηκών, συνιστώντας θεραπείες και την παροχή φροντίδας. Η ομάδα αυτή θα εξελιχθεί καθώς αλλάζουν οι ανάγκες του παιδιού σας. Ειδικοί στην ομάδα φροντίδας σας μπορεί να περιλαμβάνει τα εξής επαγγελματίες:

  • Ειδικό σε θέματα υγείας των παιδιών (παιδίατρος)
  • Γενετιστής (ειδικός σε κληρονομικές παθήσεις)
  • Ειδικός Heart (καρδιολόγος)
  • Ανοσοποιητικό ειδικό σύστημα (ανοσολόγος)
  • Ειδικό μολυσματικών ασθενειών
  • Ορμόνη ειδικός διαταραχή (ενδοκρινολόγο)
  • Στοματικής και Γναθοπροσωπικής χειρούργο, ο οποίος ειδικεύεται στη χειρουργική επέμβαση για να διορθώσει αυτές τις συνθήκες ως λυκόστομα
  • Άλλες χειρουργικές ειδικοί
  • Εργοθεραπευτής, ο οποίος ειδικεύεται στη θεραπεία για να βοηθήσετε το παιδί σας να αναπτύξει πρακτικές, καθημερινές δεξιότητες
  • Λογοθεραπευτής
  • Αναπτυξιακή θεραπευτής, ο οποίος ειδικεύεται στη θεραπεία για να βοηθήσετε το παιδί σας να αναπτύξει κατάλληλες για την ηλικία συμπεριφορές, τις κοινωνικές δεξιότητες και διαπροσωπικές δεξιότητες
  • Επαγγελματία ψυχικής υγείας, όπως η παιδιατρική ψυχολόγο ή ψυχίατρο

Θεραπείες και τα ναρκωτικά

Δεν υπάρχει θεραπεία για το σύνδρομο DiGeorge. Θεραπείες μπορεί να διορθώσει συνήθως κρίσιμα προβλήματα, όπως ανωμαλίες της καρδιάς ή τα χαμηλά επίπεδα ασβεστίου. Φροντίδα για την ανάπτυξη, την ψυχική υγεία ή προβλήματα συμπεριφοράς είναι πιο δύσκολο, και τα αποτελέσματα είναι λιγότερο προβλέψιμη.

Θεραπείες και θεραπεία για ένα άτομο με σύνδρομο DiGeorge μπορεί να περιλαμβάνει παρεμβάσεις για τις εξής συνθήκες:

  • Υποπαραθυρεοειδισμός. Υποπαραθυρεοειδισμός συνήθως μπορεί να αντιμετωπιστεί με συμπληρώματα ασβεστίου, βιταμίνης D και μια δίαιτα χαμηλή σε φώσφορο. Αν αρκετά από τον ιστό παραθυρεοειδούς είναι άθικτο, είναι δυνατόν παραθυρεοειδείς αδένες του παιδιού σας θα ρυθμίσει τελικά επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου χωρίς μια εξειδικευμένη διατροφή.
  • Περιορισμένη λειτουργία του θύμου αδένα. Εάν το παιδί σας έχει κάποια λειτουργίας του θύμου, λοιμώξεις μπορεί να είναι συχνές, αλλά όχι απαραίτητα σοβαρή. Οι λοιμώξεις αυτές - συνήθως συχνά κρυολογήματα και λοιμώξεις του αυτιού - γενικά αντιμετωπίζονται όπως θα είναι σε κάθε παιδί. Τα περισσότερα παιδιά με περιορισμένη θυμική λειτουργία ακολουθούν το κανονικό πρόγραμμα των εμβολίων. Για τα περισσότερα παιδιά με μέτρια ηπατική θύμο, τη λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος θα βελτιωθεί καθώς μεγαλώνουν.
  • Σοβαρή δυσλειτουργία του θύμου. Εάν η απομείωση του θύμου είναι σοβαρή ή δεν υπάρχει θύμος αδένας, το παιδί σας είναι ευάλωτο σε μια σειρά από σοβαρές λοιμώξεις. Η θεραπεία απαιτεί μια μεταμόσχευση του ιστού θύμου, εξειδικευμένα κύτταρα από το μυελό των οστών ή εξειδικευμένες μάχονται την ασθένεια των κυττάρων του αίματος.
  • Λυκόστομα. Ένα λυκόστομα ή άλλες ανωμαλίες της υπερώας μπορεί συνήθως αποκαθίστανται χειρουργικά.
  • Ανωμαλίες της καρδιάς. Περισσότερες ανωμαλίες της καρδιάς σχετίζεται με το σύνδρομο DiGeorge απαιτούν χειρουργική επέμβαση για να επισκευάσει την καρδιά και την σωστή κυκλοφορία του αίματος.
  • Συνολική εξέλιξη. Παιδί σας θα είναι πιθανώς να επωφεληθούν από μια σειρά από θεραπείες, συμπεριλαμβανομένης της λογοθεραπείας για τη βελτίωση λεκτικές δεξιότητες και την άρθρωση, εργοθεραπεία για να μάθουν καθημερινές δεξιότητες και αναπτυξιακή θεραπεία για να μάθουν την ηλικία-κατάλληλες συμπεριφορές, κοινωνικές δεξιότητες και δεξιότητες διαπροσωπικής επικοινωνίας. Στην Ευρώπη, τα προγράμματα έγκαιρης παρέμβασης που παρέχουν αυτά τα είδη της θεραπείας είναι συνήθως διαθέσιμες μέσω του τμήματος υγείας ενός κράτους.
  • Τη φροντίδα ψυχικής υγείας. Ψυχοθεραπεία και ψυχιατρικά φάρμακα μπορεί να συνιστάται αν το παιδί σας αργότερα διαγνώστηκε με Προσοχής (ADHD), η κατάθλιψη, σχιζοφρένεια ή άλλες ψυχικής υγείας ή διαταραχές συμπεριφοράς.

Αντιμετώπιση και υποστήριξη

Έχοντας ένα παιδί με σύνδρομο DiGeorge είναι προκλητική. Θα πρέπει να αντιμετωπίσει πολλά θέματα της θεραπείας, να διαχειρίζονται τις προσδοκίες σας και να ικανοποιήσουν τις ανάγκες του παιδιού σας. Οργανισμοί όπως το Velo-Cardio-προσώπου Σύνδρομο Εκπαιδευτικό Ίδρυμα παροχή εκπαιδευτικού υλικού, ομάδες υποστήριξης και άλλων πόρων για τους γονείς των παιδιών με σύνδρομο DiGeorge.

Πρόληψη

Σε ορισμένες περιπτώσεις, το σύνδρομο DiGeorge μπορεί να περάσει από ένα προσβεβλημένο γονέα σε ένα παιδί. Αν έχετε απορίες σχετικά με το οικογενειακό ιστορικό του συνδρόμου DiGeorge, ή αν έχετε ήδη ένα παιδί με σύνδρομο DiGeorge, μπορεί να θέλετε να συμβουλευτείτε ένα γιατρό που ειδικεύεται σε γενετικές διαταραχές (γενετιστής) ή ένα γενετικό σύμβουλο για βοήθεια στον προγραμματισμό μελλοντικές κυήσεις.